BÀI VIẾT MỚI NHẤT
Tên:dptlong (648)
Số Bài Post :648 Số bài - 17%
dptlong (648)
Tên:PhamQuangNam (489)
Số Bài Post :489 Số bài - 13%
Tên:Aquarlentine (488)
Số Bài Post :488 Số bài - 13%
Tên:dokhacduy (408)
Số Bài Post :408 Số bài - 10%
dokhacduy (408)
Tên:ttthang_vt (379)
Số Bài Post :379 Số bài - 10%
ttthang_vt (379)
Tên:thanhbinh (364)
Số Bài Post :364 Số bài - 9%
thanhbinh (364)
Tên:PacDangmuonnam (332)
Số Bài Post :332 Số bài - 9%
Tên:tremolo_k34 (318)
Số Bài Post :318 Số bài - 8%
Tên:Bvdk_lethehien (260)
Số Bài Post :260 Số bài - 7%
Tên:hanthuongtu (216)
Số Bài Post :216 Số bài - 6%
Bài giảng: Thuốc lợi tiểu
Đang tải dữ Liệu
Siêu âm thai 3 tháng đầu
Đang tải dữ Liệu
Bài giảng Ung thư học
Đang tải dữ Liệu
BÁCH KHOA BỆNH HỌC THẦN KINH
Đang tải dữ Liệu
Ebook Bách khoa Y học 2010
Đang tải dữ Liệu
Hồi sức cấp cứu toàn tập
Đang tải dữ Liệu
Sổ tay lâm sàng nội tiết
Đang tải dữ Liệu
Đáp án trắc nghiệm GPB
Đang tải dữ Liệu
CTUMP News: Con vua...lại được...làm vua! Trả lờiCTUMP News: Con vua...lại được...làm vua! - 59 Trả lời
[Trò chơi Diễn đàn]Giải mã cụm từ Trả lời[Trò chơi Diễn đàn]Giải mã cụm từ - 51 Trả lời
Hòa tấu chọn lọc Trả lờiHòa tấu chọn lọc - 34 Trả lời
Thi Bình chọn nhà vô địch World cup 2010 (Có Quà Giá Trị) Trả lờiThi Bình chọn nhà vô địch World cup 2010 (Có Quà Giá Trị) - 33 Trả lời
Nhạc Hòa Tấu - không lời Trả lờiNhạc Hòa Tấu - không lời - 29 Trả lời
GĂP NHAU MỘT LẦN ĐƯỢC KHÔNG Trả lờiGĂP NHAU MỘT LẦN ĐƯỢC KHÔNG - 27 Trả lời
Tài liệu trắc nghiêm lý thuyết năm 3(SLB & MD,PTTh,HSinh,Vsinh,KST) Trả lờiTài liệu trắc nghiêm lý thuyết năm 3(SLB & MD,PTTh,HSinh,Vsinh,KST) - 23 Trả lời
Nhạc quốc tế đây ! Trả lờiNhạc quốc tế đây ! - 23 Trả lời
Thất bại.... Trả lờiThất bại.... - 22 Trả lời
Nhu cầu tìm nhà trọ... Trả lờiNhu cầu tìm nhà trọ... - 22 Trả lời
TỔNG HỢP ĐỀ THI NỘI - NCKH - NHI - SẢN - VÀ TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO lượt xemTỔNG HỢP ĐỀ THI NỘI - NCKH - NHI - SẢN - VÀ TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO - 10293 Xem
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - SỎI NIỆU QUẢN lượt xemBỆNH ÁN NGOẠI KHOA - SỎI NIỆU QUẢN - 10116 Xem
Tài liệu trắc nghiêm lý thuyết năm 3(SLB & MD,PTTh,HSinh,Vsinh,KST) lượt xemTài liệu trắc nghiêm lý thuyết năm 3(SLB & MD,PTTh,HSinh,Vsinh,KST) - 10073 Xem
bệnh án tai biến mạch máu não lượt xembệnh án tai biến mạch máu não - 10022 Xem
Bệnh án đầu tay - TP/HP - Ngoại chấn thương (cấp cứu) lượt xemBệnh án đầu tay - TP/HP - Ngoại chấn thương (cấp cứu) - 10021 Xem
bệnh án hậu sản cắt may tầng sinh môn của heo kon ăn cắp lượt xembệnh án hậu sản cắt may tầng sinh môn của heo kon ăn cắp - 10016 Xem
Mẫu bệnh án Ngoại Thần Kinh và bài giảng CTCS của Thầy Đàm Xuân Tùng. lượt xemMẫu bệnh án Ngoại Thần Kinh và bài giảng CTCS của Thầy Đàm Xuân Tùng. - 10009 Xem
Glasgow và AVPU lượt xemGlasgow và AVPU - 10000 Xem
Bộ đề trắc nghiệm môn Đạo Đức - Tâm Lý Học lượt xemBộ đề trắc nghiệm môn Đạo Đức - Tâm Lý Học - 9884 Xem
Trắc nghiệm Dược Lý lượt xemTrắc nghiệm Dược Lý - 9451 Xem





Bệnh án loét chân do đái tháo đường

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down
7/10/2011, 15:20
avatar

Thành Viên- Bvdk_lethehien
Danh Hiệu Cá NhânVip cấp 2

Vip cấp 2
Hiện đang:
Ứng dụng
posts : 260
Points : 1879
Thanked : 320
Đến từ : Tra vinh
posts : 260
Points : 1879
Thanked : 320
Đến từ : Tra vinh
Bài gửiTiêu đề: Bệnh án loét chân do đái tháo đường
Xem lý lịch thành viên

»Tiêu đề: Bệnh án loét chân do đái tháo đường

BỆNH ÁN NỘI KHOA
A. PHẦN HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: LÊ THỊ CÚC. Tuổi: 75. Giới tính: nữ.
- Nghề nghiệp: hết tuổi lao động ( trước đây buôn bán ).
- Địa chỉ: 650B-KV Phước Lộc B-Thanh Hòa-Thốt Nốt-Cần Thơ.
- Địa chỉ liên hệ: con Trần Văn Hôm (cùng địa chỉ).
- Ngày vào viện: 12h 20’ ngày 09 tháng 09 năm 2011.
B. PHẦN CHUYÊN MÔN:
I. Lý do vào viện: loét bàn chân (P).
II. Bệnh sử:
- Bệnh khởi phát cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân phát hiện bàn chân (P) bị sưng tự nhiên, không yếu tố chấn thương hay va chạm: ở 1/3 giữa gan chân về phía ngón V, vùng sưng căng, đỏ, sờ vào thì thấy nóng nhưng không đau, không nhức. Bệnh nhân có đắp thuốc nam thấy không giảm mà ngày càng sưng nhiều hơn.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy chân sưng nhiều hơn, kèm theo sốt nhẹ, sốt thành cơn, không kèm theo lạnh run có đến khám tại phòng mạch tư, thấy đường huyết cao có được tiêm thuốc (không rõ loại) nhưng thấy bàn chân sưng không giảm nên xin nhập viện bệnh viện ĐK TƯ Cần Thơ.
- Tình trạng lúc nhập viện: M:80l/phút, to: 37,5oC, HA: 110/60 mmHg, NT: 16l/phút. Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt; không nhức đầu, không chóng mặt; môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi; bàn chân (P) sưng to, bắt đầu loét với vết nứt ở gan bàn chân, rỉ dịch màu vàng, có lẫn máu hồng, không đau.
- Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày thứ nhất: vết loét ở bàn chân (P) to hơn, chảy nhiều dịch có lẫn mủ, sưng, nóng, đỏ lan rộng; còn sốt nhẹ.
Ngày thứ hai: sưng, nóng, đỏ không giảm, sốt nhiều hơn (39,5oC) có kèm theo lạnh run, cơn kéo dài khoảng 20-30 phút, sau đó cơn sốt kèm lạnh run không còn xuất hiện nữa. Bệnh nhân không tiểu được và được đặt sonde tiểu và tiểu được qua sonde.
Ngày thứ ba-ngày thứ 17: vết loét ngày càng lan rộng, chảy nhiều dịch,mủ, tình trạng nóng, đỏ không lan thêm mà khu trú ở vùng bàn chân (P). Không còn sốt.
Ngày 18: bệnh nhân có ho khan nhiều vào ban đêm, khi ho có kèm theo nặng ngực, không khó thở, không sốt; sau khi ho, nặng ngực giảm.
Ngày 20: được rút sonde tiểu, bệnh nhân tiểu được, không đau, không rắt, không buốt.
Trong những ngày nằm viện, bệnh nhân ăn theo phần cơm của bệnh viện, tiêu 2 ngày 1 lần. lượng nước nhập khoảng >2600 ml/24h, lượng nước tiểu khoảng 3000ml/24h,màu vàng trong.
- Tình trạng hiện tại: (ngày 26 sau nhập viện) bàn chân (P) còn sưng, nóng, đỏ, không đau; vết loét còn chảy ít dịch màu trắng; không sốt. Ăn theo phần cơm bệnh viện, uống khoảng >3000ml/24h, tiêu phân vàng, tiểu khoảng 3000 ml/24h, ngủ được. Ho có tăng lên.
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
a) Bệnh tật:
- Đái tháo đường type 2: phát hiện cách đây 13 năm, được chẩn đoán tại BV Thốt Nốt ( với các triệu chứng: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt 5kg trong 3-4 tháng, kèm theo biến chứng loét bàn chân (T)). Điều trị không liên tục: uống thuốc tây trong 3-4 tháng đầu, sau đó chỉ dùng thuốc nam trong 3-4 năm, từ sau khi dùng thuốc nam cho đến nay: uống thuốc theo toa (không rõ toa thuốc) tại bệnh viện Thốt Nốt.
- Tê, dị cảm đã 7 năm nay: liên tục, đối xứng cả 2 chân, bắt đầu ở các ngón chân và lan đến khớp gối, không thay đổi theo ngày-đêm.
- Tăng HA khoảng 5-6 năm nay (HA cao nhất 170 mmHg, HA dễ chịu 130-140 mmHg) điều trị liên tục bằng thuốc (không rõ tên thuốc).
- Đau nhức các khớp khoảng 5 năm nay, có điều trị ( không rõ loại thuốc).
- Mắt mờ khoảng 4 năm nay.
- Hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế đột ngột.
- Không bị các bệnh lý về thận, tuyến thượng thận, tuyến giáp, não. Không bệnh tạo keo.
b) Thói quen:
- Trước khi phát hiện ĐTĐ: thích ăn ngọt và uống ngọt. Từ khi phát hiện bệnh đến nay: chỉ dùng đường dành cho người ĐTĐ, ăn 1 chén cơm/lần kèm theo rau, thịt và ăn 3 bữa/ngày; sáng dậy có vận động tay chân khoảng 15 phút.
- Bệnh nhân có ăn chay liên tục trong thời gian hơn 1,5 năm, đã ngừng ăn chay cách nay 2 tháng.
- Không thích ăn mặn,mỡ.
- Uống café 2 lần/ngày khoảng 6 năm nay.
c) Mức sống: trung bình.
d) Sản khoa: bệnh nhân có 9 người con, không có tiền sử sinh con >4kg. Không sử dụng thuốc ngừa thai.
2. Gia đình:
Chị ruột bị ĐTĐ type 2 phát hiện đã được 13-14 năm.
IV. Khám lâm sàng: (lúc 19h ngày 04/10/2011)
1. Khám tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tổng trạng: béo phì trung tâm, vòng eo: 77cm, vòng hông: 82cm, VE/VH = 0,94; cân nặng: 55kg, chiều cao: 1,55m, BMI = 22,89.
- DHST: mạch: 86 lần/ phút; Huyết áp: 130/80 mmHg; thân nhiệt: 36,5¬0 C; thở: 16 l/phút.
- Huyết áp tư thế: huyết áp tư thế nằm 130/80 mmHg, HA tư thế ngồi 135/80mmHg.
- Da xanh, niêm mạc nhợt. Da khô, da vùng cẳng tay, cẳng chân bong vảy trắng, mỏng. Có nhiều vết vết chai vùng nơi tỳ đè, mảng hoại tử khô ở mặt dưới ngón 4 bàn chân trái, màu đen, khô.
- Tóc dễ gãy rụng.
- Không u vàng quanh mắt.
- Móng tay mất bóng, có ít sọc, móng chân có nhiều nấm, mô quanh móng màu trắng, ấn không đau, không có tình trạng viêm.
- Lưỡi sạch, màu hồng, ít gai, có vài vết nứt giữa lưỡi.
- Không có dấu hiệu phù hay mất nước.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám cơ quan:
2.1. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường; Mỏm tim lệch trung đòn trái 2cm, diên đập rộng 4cm
- Không có rung miu, Harzer (-).
- Tim đều, tần số 86 lần/phút. T1, T2 đều, rõ. Nghe không thấy âm thổi.
- Khám mạch máu: không dấu giật dây chuông, mạch mềm mại; mạch cánh tay, mạch quay, mạch đùi, mạch khoeo rõ, đều 2 bên, mạch quay tần số 86l/ph. Mạch chày sau, mạch mu chân (P) yếu, khó bắt.
Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (-).
2.2. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoang gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ. Thở đều, tần số 16l/ph.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên.
2.3. Khám bụng:
- Bụng to bè, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ. Rốn lõm, không dấu bầm tím quanh rốn. Da nhăn nheo.
- Nhu động ruột 18l/ph. Nghe không thấy âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.
- Gõ trong, không vùng đục bất thường, chiều cao gan khoảng 10cm ở đường trung đòn (P).
- Bụng mềm, không đau, không u cục, gan không to, lách sờ không chạm. Murphy (-), Mc Burney (-).
Cơ vùng bụng nhão.
2.4. Khám niệu, sinh dục:
- Hai hố thắt lưng không to, không sưng nề.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang. Các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
2.5. Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Định hướng đúng không gian, thời gian, bản thân. Mặt, miệng không méo, không lệch.
- Khám sức cơ 4/5 ở cả 2 chi trên và 2 chi dưới
- Mất phản xạ gân gót ở cả 2 chân. Phản xạ gân cơ nhị đầu, cơ tam đầu giảm.
- Các dấu màng não (-).
- Giảm và rối loạn cảm giác nông, sâu, cảm giác tư thế khớp ở 2 bàn chân.
2.6. Khám cơ,xương,khớp:
- Cơ teo ở tứ chi, nhiều ở phía gốc chi.
- Khớp: biến dạng các khớp cổ tay (P), cổ chân, khớp bàn ngón ngón chân 1 ở cả hai chân.
1.7 Khám nội tiết:
* Khám bàn chân đái tháo đường:
Biến dạng bàn chân: bàn chân Charcot: cung bàn chân lồi, mất đường cong sinh lý , ngón chân đổ ngoài, các ngón chân có dạng hình búa, có nhiều vết chai nơi tỳ đè (mắt cá trong, mắt cá ngoài, mặt trong khớp bàn ngón ngón 1, mặt ngoài khớp bàn ngón ngón 2, gót chân). Các vết chai dày cứng, ấn không đau, màu đen.
Móng chân đầy nấm đã khô, màu trắng, ấn vào không đau, mô quanh móng màu trắng, không sưng, nóng, đỏ, đau.
Bàn chân (T): da màu trắng, khô, có vết nứt da, có một mảng hoại tử khô, màu đen, ấn không đau, không rỉ dịch ở mặt dưới ngón 4 bàn chân (T),kích thước 1 x 1,5cm, mô xung quanh không có dấu hiệu phù nề hay sưng, nóng, đỏ, đau. Sờ da bàn chân lạnh, mạch mu chân, chày sau nảy rõ.
Bàn chân (P): sưng nề, da căng bóng, có màu tím, có một vết loét hình bầu dục ăn sâu vào đến cơ ở 1/3 giữa mặt gan bàn chân về phía ngón út, kích thước 5 x 6 cm, sâu # 1,5cm, viền quanh vết loét mộc nhiều mô hạt. Đáy vết loét có nhiều mô hoại tử, lộ đến gân, cơ, ứ đọng ít mủ, máu lẩn dịch vàng, lượng ít, không mùi hôi thôi thối. Mô xung quanh màu đỏ tím, sưng, nóng, đỏ, không đau, ấn vào có thoát ít dịch ra vùng vết loét, không có dấu lép bép dưới da. Mạch mu chân, mạch chày sau nhẹ, khó bắt.
Da bàn chân, cổ chân da nóng ấm.
Nghiệm pháp nâng chân (-)
Thần kinh: mất, rối loạn cảm giác nông, sâu, tư thế khớp cả hai bàn chân.

1.8. Khám cơ quan khác: chưa nhận thấy bất thường.
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 75 tuổi vào viện vì ly do sưng bàn chân (P). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng nhiễm trùng:
+ Sốt cơn, kèm lạnh run.
+ Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi.
+ Ổ nhiễm trùng: vết loét ở bàn chân (P) có sưng, nóng, đỏ, không đau, có rỉ dịch mủ.
- Hội chứng thiếu máu mạn mức độ trung bình:
+ Da niêm nhợt.
+ Tóc dễ gãy rụng.
+ Móng tay mất bóng, có ít sọc
- Triệu chứng và dấu hiệu khác:
+ Béo phì trung tâm.
+ Mỏm tim lệch trung đòn trái 2cm, diên đập rộng 4cm.
+ Mạch mu chân và mạch chày sau bên phải nhẹ, khó bắt hơn so với chân bên trái .
+ Giảm, rối loạn cảm giác nông, sâu, tư thế khớp ở hai bàn chân.
+ Teo cơ, biến dạng khớp vùng cổ tay phải, cổ chân hai bên.
+ Biến dạng bàn chân: bàn chân Charcot, ngón chân đổ ngoài, ngón chân hình búa, vết chai nới tỳ đè, vết hoại tử khô, da khô, nấm móng.
- Tiền sử: đái tháo đường type 2, tê chân, tăng huyết áp. Có chị ruột bị đái tháo đường type 2.
VII. Chẩn đoán sơ bộ:
- Đái tháo đường type 2,biến chứng:
+ Nhiễm khuẩn: loét bàn chân độ 2 theo Wagner (năm 1970)
+ Tăng huyết áp độ 2 (theo JNC VII) nhóm nguy cơ C, thiếu máu cơ tim.
+ Viêm đa dây thần kinh‎
+ Rối loạn thần kinh thực vật.
- Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiếu cung cấp yếu tố tổng hợp
- Theo dõi viêm phổi bệnh viện.
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
Đái tháo đường type 2 biến chứng loét bàn chân độ 2 theo wagner, viêm đa dây thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật, bệnh thận do đái tháo đường gây tăng huyết áp độ 2 theo (JNC VII) nhóm nguy cơ C, và thiếu máu mạn.
Theo dõi viêm phổi bệnh viện.
IX. Biện luận chẩn đoán và đề nghị cận lâm sàng
a. Biện luận chẩn đoán sơ bộ:
Nghĩ bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường do có các biểu hiện: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều. Hiện tại có vết loét lâu lành ở gan bàn chân. Trên bệnh nhân đã xuất hiện nhiều biến chứng có tính chất khá đặc trưng của bệnh đái tháo đường nhiều năm: bàn chân Charcot, ngón chân đổ ngoài, ngón chân hình búa, vết hoại tử khô… Đã được chẩn đoán là đái tháo đường ở bệnh viện huyện và có điều trị.
Vì bệnh nhân có béo phì trung tâm, phát hiện đái tháo đường khi bệnh nhân đã 62 tuổi, có điều trị bằng thuốc uống và có đáp ứng điều trị nên nghĩ bệnh trên là đái tháo đường type 2. Ngoài ra, sau phát hiện bệnh, bệnh nhân có ngưng uống thuốc điều trị mà dùng thuốc nam trong gần 4 năm nhưng không bị nhiễm ceton acid. Chứng tỏ ĐTĐ là type 2.
Vết loét gan bàn chân phải nghĩ là do biến chứng của ĐTĐ type 2 vì vết loét lâu lành (kéo dài đã 25 ngày) tình trạng sưng – nóng – đỏ và sốt kéo dài, xâm nhập sâu vào trong đến tận cơ mặc dù đã được cắt lọc, thay băng, và rửa vết thương mỗi ngày.
Bệnh cao huyết áp được phát hiện sau bệnh ĐTĐ nhiều năm (sau 7-8 năm) nên nghĩ đến THA là do biến chứng của đái tháo đường lên mạch máu lớn làm huyết áp tăng. Tuy nhiên, bênh nhân đã cao tuổi, Không bị các bệnh lý về thận, tuyến thượng thận, tuyến giáp, não, không bệnh tạo keo cũng nghĩ THA là vô căn. Khó có thể phân biệt hai nguyên nhân này.
ĐTĐ trên BN này đã có biến chứng thần kinh cảm giác và vận động rõ:rối loạn cảm giác nông: giảm cảm giác tư thế khớp 2 bên (cảm giác sâu), giảm phản xạ gân tứ đầu đùi và mất phản xạ gân gót 2 bên (vận động) là biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên do ĐTĐ.
ĐTĐ đã có biến chứng lên thần kinh thực vật: Bệnh nhân có tình trạng bí tiểu, hoa mắt khi thay đổi tư thế là do hạ huyết áp tư thế, đi tiêu có những đợt táo bón xen kẽ những đợt tiêu chảy, và loét tự nhiên vùng gan bàn chân, gan chân có vết loét tự nhiên.
Bệnh nhân có thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiếu nguyên liêu sản xuất hồng cầu, bệnh nhân lớn tuổi, có ăn chay trong thời gian dài 1,5 năm.
Nghĩ đến bệnh nhân có viêm phổi bệnh viện do bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng ho, ho khan, đôi khi có khạc ít đàm màu trắng, sau nằm viện 18 ngày. Trên bệnh nhân có nhiều yếu tố thuận lợi: bệnh nhân cao tuổi nằm viện lâu mắc bệnh đái tháo đường có ổ nhiễm trùng ở chân, bệnh nhân ít vận động. Tuy nhiên khám hô hấp không ghi nhận bất thường nên cần thêm xét nghiêm để chẩn đoán và theo dõi thêm.
• Đề nghị cận lâm sàng:
- CTM
- CRPhs
- Chức năng thận, Microalbumin niệu, tổng phân tích nước tiểu.
- Đường huyết, HbA1c
- Bilan lipid máu
- X quang bàn chân phải thẳng, nghiêng
- Cấy mủ ổ loét làm kháng sinh đồ.
- X quang ngực thẳng
- Siêu âm tim
- ECG
- Siêu âm bụng tổng quát
- Soi đáy mắt
Các kết quả CLS đã có:
- CTM: +HC 3.13tr/mm3, BC 17.5 tr/mm3 , TC 421tr/mm3, Hb 10.2 g/l, Hct 28%.
- SHM: ure 3.7 mmol/L, Glucose 9.2 mmol/L, creatinin 85µmol/L, AST 18 U/L, ALT 10 U/L. Na+: 122 mmol/L, K+: 3.7 mmol/L
- CRPhs: 18 mg/dl, CK-MB: 8.7 U/L, Troponin I: 0.021
- HbA1c : 8.2%
- Bilan lipid máu: Cholesterol: 3.8 mmol/L, triglycerid: 1.8 mmol/LHDL-cho: 0.8 mmol/L, LDL-cho: 2.6 mmol/L.
- Microalbumine niệu: 10.1
- Creatinin niệu: 1053
- Giá trị đường huyết:
- Siêu âm:
+ Loạn động vùng mỏm, thất (T) thành mỏng.
+ Giảm động thành trước vách, vách liên thất.
+ Chức năng tâm thu thất (T) giảm nặng, EF#20%.
+ Hở 2 lá 2/4, hở 3 lá 2/4, không tăng áp phổi.
+ Thất (T) LV=48mm
- X-quang ngực thẳng: bóng tim to.
- X-quang bàn chân (P): tụ khí phần mềm vùng ngón V bàn chân (P). Hình ảnh tổn thương dạng vòm đốt gần-xa ngón V xương bàn chân (P).
- ECG:
-

X. Chẩn đoán xác định:
- Đái tháo đường type 2,biến chứng:
+ Nhiễm khuẩn: loét bàn chân độ 2 theo Wagner (năm 1970)
+ Tăng huyết áp độ 2 (theo JNC VII) nhóm nguy cơ C, thiếu máu cơ tim.
+ Viêm đa dây thần kinh‎
+ Rối loạn thần kinh thực vật.
- Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiếu cung cấp yếu tố tổng hợp
- Theo dõi viêm phổi bệnh viện.



http://www.mediafire.com/?x73db13eem6dtt8

Bạn thích bài viết "Bệnh án loét chân do đái tháo đường" của Bvdk_lethehien không?
Nếu bạn thích thì bấm . Còn không thích thì bấm

Vote: Đánh giá: 100%



Tài Sản của Bvdk_lethehien



8/10/2011, 14:55

Thành Viên- kute_skull
Danh Hiệu Cá NhânThành viên bậc 1

Thành viên bậc 1
Hiện đang:
Ứng dụng
posts : 16
Points : 128
Thanked : 1
posts : 16
Points : 128
Thanked : 1
Bài gửiTiêu đề: Re: Bệnh án loét chân do đái tháo đường
Xem lý lịch thành viên

»Tiêu đề: Bệnh án loét chân do đái tháo đường

Góp ý chút nhen Hiển.
1. CĐ pb là Đái tháo đường type 2 biến chứng loét bàn chân độ 2 theo wagner, viêm đa dây thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật, bệnh thận do đái tháo đường gây tăng huyết áp độ 2 theo (JNC VII) nhóm nguy cơ C, và thiếu máu mạn
- Bệnh thận do ĐTĐ, biện luận ko thấy đề cập? Bệnh thận do ĐTĐ là biến chứng mm nhỏ, phần BL chỉ thấy nói THA là biến chứng mm lớn??? Nếu nói bệnh thận, vậy có hỏi trước đây có bao giờ bị phù hay chưa?
- Mắt mờ 4 năm nhưng ko thấy chẩn đoán biến chứng mắt (ĐTĐ + THA đều có biến chứng mắt)
- BN bị đau nhức khớp dùng thuốc ko rõ loại khoảng 5 năm, có nghi ngờ dùng corticoid? Thể trạng béo phì trung tâm, teo cơ tứ chi, da có mỏng ko, phân bố mỡ bất thường ko? Có phải hc cushing ko hay là béo phì ĐTĐ type 2? (vì chưa khám bệnh này nên chỗ này hơi thắc mắc)
- THA là do thuốc (corticoid) hay do ĐTĐ? Vì thời gian phát hiện THA nên nói rõ là 5 hay 6 năm, ko nên ghi 5-6 năm.
- THA theo JNC VII ko phân nguy cơ, JNC VI mới phân nguy cơ C.
- THA, HA max 17, HA dễ chịu 13-14. Lúc vào viện HA 11, BN tỉnh tiếp xúc tốt, ko chóng mặt nhức đầu??? ko có dấu hiệu tụt HA?

2. Phần Bệnh sử:
- Lượng nước nhập >2600ml, tiểu 3000ml? nên ghi chính xác lượng nước nhập, vì lượng nước tiểu như vậy là ko phù hợp (có truyền dịch ko? lượng dịch khoảng bao nhiêu?) hoặc ghi lượng nước nhập >3000ml
- BN vào viện với mình có loét bàn chân P + sốt, tình trạng hiện tại nên ghi thêm là hết sốt (mặc dù trong diễn tiễn bệnh phòng đã có nói nhưng phần hiện tại vẫn nên khẳng định về các triệu chứng mới xuất hiện + triệu chứng cũ khi vào viện là còn hay mất, tăng hay giảm)

Bạn thích bài viết "Bệnh án loét chân do đái tháo đường" của kute_skull không?
Nếu bạn thích thì bấm . Còn không thích thì bấm

Vote: Đánh giá: 100%



Tài Sản của kute_skull



Trang 1 trong tổng số 1 trang




Trả Lời Nhanh
♥ Viết Bình Luận Đăng Lên Facebook ♥
-
Quyền hành của bạn
Bạn không có quyền trả lời bài viết