BÀI VIẾT MỚI NHẤT
Tên:dptlong (648)
Số Bài Post :648 Số bài - 17%
dptlong (648)
Tên:PhamQuangNam (489)
Số Bài Post :489 Số bài - 13%
Tên:Aquarlentine (488)
Số Bài Post :488 Số bài - 13%
Tên:dokhacduy (408)
Số Bài Post :408 Số bài - 10%
dokhacduy (408)
Tên:ttthang_vt (379)
Số Bài Post :379 Số bài - 10%
ttthang_vt (379)
Tên:thanhbinh (364)
Số Bài Post :364 Số bài - 9%
thanhbinh (364)
Tên:PacDangmuonnam (332)
Số Bài Post :332 Số bài - 9%
Tên:tremolo_k34 (318)
Số Bài Post :318 Số bài - 8%
Tên:Bvdk_lethehien (260)
Số Bài Post :260 Số bài - 7%
Tên:hanthuongtu (216)
Số Bài Post :216 Số bài - 6%
Bài giảng: Thuốc lợi tiểu
Đang tải dữ Liệu
Siêu âm thai 3 tháng đầu
Đang tải dữ Liệu
Bài giảng Ung thư học
Đang tải dữ Liệu
BÁCH KHOA BỆNH HỌC THẦN KINH
Đang tải dữ Liệu
Ebook Bách khoa Y học 2010
Đang tải dữ Liệu
Hồi sức cấp cứu toàn tập
Đang tải dữ Liệu
Sổ tay lâm sàng nội tiết
Đang tải dữ Liệu
Đáp án trắc nghiệm GPB
Đang tải dữ Liệu
CTUMP News: Con vua...lại được...làm vua! Trả lờiCTUMP News: Con vua...lại được...làm vua! - 59 Trả lời
[Trò chơi Diễn đàn]Giải mã cụm từ Trả lời[Trò chơi Diễn đàn]Giải mã cụm từ - 51 Trả lời
Hòa tấu chọn lọc Trả lờiHòa tấu chọn lọc - 34 Trả lời
Thi Bình chọn nhà vô địch World cup 2010 (Có Quà Giá Trị) Trả lờiThi Bình chọn nhà vô địch World cup 2010 (Có Quà Giá Trị) - 33 Trả lời
Nhạc Hòa Tấu - không lời Trả lờiNhạc Hòa Tấu - không lời - 29 Trả lời
GĂP NHAU MỘT LẦN ĐƯỢC KHÔNG Trả lờiGĂP NHAU MỘT LẦN ĐƯỢC KHÔNG - 27 Trả lời
Tài liệu trắc nghiêm lý thuyết năm 3(SLB & MD,PTTh,HSinh,Vsinh,KST) Trả lờiTài liệu trắc nghiêm lý thuyết năm 3(SLB & MD,PTTh,HSinh,Vsinh,KST) - 23 Trả lời
Nhạc quốc tế đây ! Trả lờiNhạc quốc tế đây ! - 23 Trả lời
Thất bại.... Trả lờiThất bại.... - 22 Trả lời
Nhu cầu tìm nhà trọ... Trả lờiNhu cầu tìm nhà trọ... - 22 Trả lời
TỔNG HỢP ĐỀ THI NỘI - NCKH - NHI - SẢN - VÀ TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO lượt xemTỔNG HỢP ĐỀ THI NỘI - NCKH - NHI - SẢN - VÀ TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO - 10293 Xem
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - SỎI NIỆU QUẢN lượt xemBỆNH ÁN NGOẠI KHOA - SỎI NIỆU QUẢN - 10116 Xem
Tài liệu trắc nghiêm lý thuyết năm 3(SLB & MD,PTTh,HSinh,Vsinh,KST) lượt xemTài liệu trắc nghiêm lý thuyết năm 3(SLB & MD,PTTh,HSinh,Vsinh,KST) - 10073 Xem
bệnh án tai biến mạch máu não lượt xembệnh án tai biến mạch máu não - 10022 Xem
Bệnh án đầu tay - TP/HP - Ngoại chấn thương (cấp cứu) lượt xemBệnh án đầu tay - TP/HP - Ngoại chấn thương (cấp cứu) - 10021 Xem
bệnh án hậu sản cắt may tầng sinh môn của heo kon ăn cắp lượt xembệnh án hậu sản cắt may tầng sinh môn của heo kon ăn cắp - 10016 Xem
Mẫu bệnh án Ngoại Thần Kinh và bài giảng CTCS của Thầy Đàm Xuân Tùng. lượt xemMẫu bệnh án Ngoại Thần Kinh và bài giảng CTCS của Thầy Đàm Xuân Tùng. - 10009 Xem
Glasgow và AVPU lượt xemGlasgow và AVPU - 10000 Xem
Bộ đề trắc nghiệm môn Đạo Đức - Tâm Lý Học lượt xemBộ đề trắc nghiệm môn Đạo Đức - Tâm Lý Học - 9984 Xem
Trắc nghiệm Dược Lý lượt xemTrắc nghiệm Dược Lý - 9471 Xem





Bệnh án hô hấp

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down
28/2/2012, 23:04

Thành Viên- sayuri_vfr
Danh Hiệu Cá NhânThành viên bậc 1

Thành viên bậc 1
Hiện đang:
Ứng dụng
posts : 24
Points : 189
Thanked : 1
posts : 24
Points : 189
Thanked : 1
Bài gửiTiêu đề: Bệnh án hô hấp
Xem lý lịch thành viên

»Tiêu đề: Bệnh án hô hấp

Đây là bệnh án bình ngày mai 29/2 . Ban đầu định photo nhưng do có chỉnh sửa nên mai sẽ chép lên bảng thôi. Các bạn coi trước nhe.
BỆNH ÁN

I.Phần hành chính:
-Họ và tên BN: NGUYỄN VĂN VIỆT Nam 60 Tuổi Nghề nghiệp: Nông dân.
-Địa chỉ: Khánh Bình, Phú Thứ, Cái Răng, Cần Thơ.
-Họ tên người thân: Vợ Nguyễn Thị Rồi (cđc)
-Thời gian vào viện: 9h, 26/02/2012.

II.Phần chuyên môn:
1.Lý do vào viện: khó thở và ho .
2.Bệnh sử:
Cách nhập viện 20 ngày, bệnh nhân bị ho khạc đàm, ho tăng dần về đêm, khạc đàm đặc trắng đục, không mùi vị, bệnh nhân đi điều trị BS tư (chích thuốc 3 ngày kèm uống thuốc 5 ngày – không rõ loại ), ho khạc đàm có giảm, và bệnh nhân ngủ đầu cao(20 cm) thì dễ chịu hơn.
Cách nhập viện 7 ngày, BN khó thở tăng hơn, khó thở thì thở ra, tăng hơn khi ho nhiều, dễ chịu hơn khi ngồi hoặc nằm đầu cao, sau khó thở bệnh nhân có ho, ho tăng dần, ho khạc đàm trắng đục, lượng ít, không mùi vị, ho tăng nhiều gây tăng khó thở , và khiến bệnh nhân khàn giọng rồi mất tiếng. Bệnh nhân có tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng các triệu chứng trên không giảm.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khó thở dữ dội hơn, khó thở cả hai thì , bệnh nhân phải ngồi thở, ho và khạc đàm tính chất không đổi, trong khi khó thở Bn bị tái nhợt, ra nhiều mồ hôi nên người nhà đưa bệnh nhân đến khám tại BV Cái Răng.Đượcchẩn đoán là bệnh COPD, và đã điều trị bằng Ventolin xịt 3 phát, sau đó chuyển viện đến nhập viện tại BV ĐKTƯ CT.
- Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, khó thở dữ dội cả hai thì , da ẩm ướt, bệnh nhân phải ngồi thở. Ho khạc đàm ít và khàn tiếng.không sốt.
Sinh hiệu: M 100 l/p ; T 37 độC ; HA: 12/8 cmHg ; NT 26l/p ; SpO2 93%.
Hô hấp: ran rít hai bên phế trường.
Xử trí:
+Nằm đầu cao 60cm.
+Methyprednisolon 40mg 1 lọ TMC
+Bricanyl 0.5g
+Ventolin.
-Diễn tiến bệnh phòng (từ 26 – 27/2)
Bênh nhân khó thở giảm nhiều, lâu lâu có cơn khó thở ngắn, ho nhiều về đêm, có giảm hơn trước, ho khạc đàm trắng trong, lượng ít, khàn tiếng vẫn còn.
-Tình trạng hiện tại lúc 7h30 ngày 27/2/2012.
Bệnh nhân giảm khó thở nhiều, còn ho khạc đàm, khàn tiếng.
Bệnh nhân
3.Tiền sử:
3.1 Tiền sử bản thân:
Bệnh tật
- 30 năm trước bị suyễn , chẩn đoán theo dân gian, tự điều trị tại y tá tư bằng thuốc chích 3 mũi/ 3 ngày – không rõ thuốc gì, ngoài ra bệnh nhân còn uống thuốc gia truyền trị suyễn, bệnh tái đi tái lại. Cơn suyễn tái phát khi trời lạnh. Khoảng 6 năm nay BN ko lên cơn suyễn lần nào nữa.
- 30 năm nay, ho khạc đàm, khó thở tái đi tái lại nhiều lần
- Khoảng 3 tháng trước, BN bị ho, khạc đàm.
- 2 năm nay BN tiểu đêm, 1 lần /1đêm.
Thói quen:
-Hút thuốc lá 40 gói.năm. Hút thuốc đầu lọc.
-Uống rượu 4- 5 lần /tuần, mỗi lần khoảng 100-500 ml.
-Không bị dị ứng với thức ăn, khói bụi.
3.2 Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý.
3.3 Dịch tễ : chưa ghi nhận.
4.Khám lâm sàng lúc 7h30 27/2/2012
4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng: trung bình
- Da niêm hồng nhạt
- Dấu sao mạch ở ngực bệnh nhân, mao mạch mặt nổi rõ.
- Không rậm lông bất thường. móng tay , tóc không dễ gãy.
-Sinh hiệu: M: 83 l/p, HA : 130/80 mmHg ; NT:22 l/p, T: 37
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Không phù, dấu véo da (-)
4.2. Khám hô hấp:
- Lồng ngực : cân đối, khoang gian sườn giãn rộng, Thở kiểu ngực bụng, tần số 22l/p. Có co kéo hõm ức .Không tuần hoàn bàng hệ, da ngực mỏng nổi nhiều mao mạch .
- Rung thanh hai bên ,
- Thở khò khè khi nghỉ ngơi. Nghe rì rào phế nang giảm.
4.3. Khám tim mạch:
- Mỏm tim ở vị trí LS IV đường trung đòn (T), diện đập mỏm tim khoảng 2cm. Không có ổ đập bất thường.
- Harzer (-) , rung miu (-)
- Tim đều, tần số 85l/p,
Mạch: tĩnh mạch cổ không nổi, ấn gan phồng cảnh (-).
Mạch quay đều, rõ, hai bên.
4.4.Khám bụng:
- Bụng cân đối, rốn phẳng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu xuất huyết dưới da.
- Âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận (-)
-Bụng trong, không có vùng đục bất thường.
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn các điểm đau (-)
4.5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 60 tuổi, vào viện do khó thở,ho qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng hô hấp:
Khó thở khởi phát khi trời lạnh, ban đầu khó thở thì thở ra, sau đó khó thở cả hai thì, khó thở tăng dần. Tăng nhiều về đêm.
Khó thở kèm ho khạc đàm, đàm trắng , đục , không mùi vị.Khàn giọng rồi mất tiếng.
Ran rít, nghe rì rào phế nang giảm
Rút lõm hõm ức khi thở. Khoảng gian sườn giãn rộng
Tiền sử: 30 năm trước bị suyễn
Ho khạc đàm và khó thở tái phát nhiều lần.
Hút thuốc lá 40 gói.năm
6.Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD
7.Chẩn đoán phân biệt: Hen PQ
8. Biện luận chẩn đoán:
Trên Bn này em nghĩ nhiều đến bệnh COPD vì triệu chứng ho, khạc đàm và khó thở tái đi tái lại nhiều lần.Triệu chứng trên diễn tiến tăng từ từ , nặng dần. Ban đầu khó thở thì thở ra, sau đó khó thở cả hai thì. Ho khạc đàm kéo dài. Thông khí phổi giảm: rì rào PN giảm.Các khoảng gian sườn giãn rộng.Và BN hút thuốc lá 40 gói.năm. Lần khởi phát này em nghĩ là đợt cấp COPD do triệu chứng ho và khó thở tăng lên nhiều trên nền bệnh COPD .
Tuy nhiên , em cũng nghĩ đến Hen PQ, vì ho nhiều về đêm kèm khạc đàm, thở khò khè, nghe ran rít, rì rào phế nang giảm. mặt khác bn có tiền sử ho khó thở và suyễn .
Để phân biệt hai bệnh trên, và đánh giá tình trạng bệnh nên em đề nghị các CLS sau:
- Test phục hồi phế quản : phân biệt hen và COPD
- Hô hấp ký : chẩn đoán xác định COPD.
- X-quang ngực thẳng , ECG : đánh giá suy tim phải
- HSM : phục vụ điều trị.
- CTM
-CRP hs : xác định có nhiễm trùng hay không.
9.Kết quả:
-CTM:

HC: 4.16
Hb: 14,9
Hct: 42%
MCV: 94.3
MCH: 33.4
MCHC: 11.7
BC: 15,7
Neu : 15,1
Lym O,442

TC: 245

Ure : 7,1
Glucomia: 12,2
Creatinin: 106
Protein TP: 63
Albumin: 36
Cholesteron: 3,9
Triglyceride: 0,8
HDL: 1,7
LDL: 1,9
Na+: 136
K+: 3,2
CL-: 2,1
AST:26
ALT: 39
CRP hs: 1,5
Test phục hồi PQ (-) , rối loạn thông khí kiểu hỗn hợp. FEV1 = 71,2%
10.Chẩn đoán hiện tại: Đợt cấp COPD mức trung bình trên nền COPD mức trung bình.
Theo dõi Đái tháo đường.

Bạn thích bài viết "Bệnh án hô hấp " của sayuri_vfr không?
Nếu bạn thích thì bấm . Còn không thích thì bấm




Tài Sản của sayuri_vfr



Trang 1 trong tổng số 1 trang




Trả Lời Nhanh
♥ Viết Bình Luận Đăng Lên Facebook ♥
-
Quyền hành của bạn
Bạn không có quyền trả lời bài viết